Wetenschappelijke waarheden herzien

We weten niet wat we weten. Dat is de belangrijkste opvatting van de studie gepubliceerd door een onderzoeker van het LUMC. De onderzoeker van het LUMC wil dat mensen zich gaan realiseren dat wat wij nu weten, niet per se de waarheid hoeft te zijn. Zoals we heel vroeger ervan waren overtuigd dat de zon om de aarde draait weten we nu dat dit andersom is. Dat we niet met honderd procent zekerheid kunnen zeggen dat iets is zoals wij denken dat het is, is zelfs met de moderne technieken van tegenwoordig waar. 

In de wetenschap wordt een herhaaldelijk bevestigde waarneming vaak als ‘waar’ geaccepteerd. In het constant evoluerend geneeskundig onderzoek is deze waarheid echter zelden definitief. Door daaropvolgend onderzoek en het verzamelen van bewijsmateriaal kan wat de ene dag als een feit wordt geaccepteerd, op een andere dag worden gewijzigd of volledig worden verworpen. Het in twijfel trekken van feiten, het onderzoeken van hypotheses, maar ook het voortbouwen op bestaand onderzoek, is de essentie van wetenschappelijke vooruitgang.

In hun zoektocht hiernaar staan onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) vaak ‘op de schouders van reuzen’  – eerdere toonaangevende onderzoekers – om bij te dragen aan de kwaliteit van medische kennis. Het onderzoek van De Jong naar de kwaliteit van risicomodellen voor beroerte bij patiënten met boezemfibrilleren en chronische nierinsufficiëntie illustreert hoe het in twijfel trekken van waarheden kan leiden tot hogere kwaliteit van zorg voor patiënten.

Wetenschappelijke waarheden toetsen

Als promovendus klinische epidemiologie en arts-assistent in opleiding tot internist is De Jong geïnteresseerd in voorspellingsmodellen voor nierinsufficiëntie en beroerte. “Als gevolg van geleidelijke schade en een verminderde nierfunctie, is nierinsufficiëntie ook geassocieerd met een verhoogd risico op een beroerte – een belangrijke oorzaak van ziektelast en sterfgevallen wereldwijd”, legt hij uit. Voor patiënten met boezemfibrilleren worden vaak voorspelmodellen gebruikt om de risico’s van een beroerte af te wegen tegen die van een antistollingsbehandeling, die bloedingen als bijwerking kan veroorzaken. Hoewel het gebruik van zo’n voorspelmodel momenteel wordt geadviseerd door internationale richtlijnen, merkte De Jong op dat de specifieke voorspellende prestaties bij patiënten met nierinsufficiëntie grotendeels onbekend was. “Dit komt omdat dergelijke instrumenten zijn ontwikkeld in een bredere populatie met een risico op een beroerte en – in veel gevallen – geen patiënten met nierziektes omvatten.”

Volgens de onderzoeker kunnen voorspellingsmodellen dienen als hulpmiddelen voor zorg op maat. Vanwege het gebrek aan informatie over de kwaliteit van deze voorspelmodellen in patiënten met een verminderde nierfunctie, begon De Jong zich echter af te vragen of het gebruik ervan mogelijk zou kunnen leiden tot gezondheidsschade. “Als het risico op een beroerte bij personen met boezemfibrilleren en nierinsufficiëntie wordt over- of onderschat, kan het dan zijn dat deze patiënten ook over- of onderbehandeld worden? Zo ja, is de toewijzing van behandelingen op basis van dergelijke modellen niet zonder verdere risico’s?”

Voorspellingsmodellen onderzoeken

Momenteel adviseert het toonaangevende European Society of Cardiology het gebruik van de CHA2DS2-VASc, een voorspelmodel ontwikkeld in 2009, voor het schatten van het risico op beroertes. In dit innovatieve onderzoek selecteerde De Jong en zijn team zes veelgebruikte voorspelmodellen: de eerder genoemde CHA2-DS2-VASc, de CHADS2, Modified-CHADS2, ATRIA, AFI en de GARFIELD-AF. De studie, gebaseerd op een cohort van 36.004 patiënten, maakte het mogelijk om deze modellen te vergelijken in een klinisch relevante populatie. “We ontdekten dat de meeste modellen, behalve de Modified-CHADS2, een sterke afname in voorspellende kwaliteit lieten zien voor groepen met matige tot gevorderde nierinsufficiëntie.” De consequentie is dat deze patiënten onterecht wel, of juist niet antistollingsbehandeling krijgen, en daarmee een groter risico op bloedingen of juist beroertes hebben. De Jong benadrukt: “Dit onderzoek benadrukt het feit dat er meer statistisch onderzoek moet worden verricht in dit dynamische veld. Naarmate onderzoekers het werk van voorgangers uitbreiden en corrigeren, zal de nauwkeurigheid van deze voorspellingsmodellen toenemen.”

Staande op de schouders van reuzen

De medische wetenschap gaat vaak stapsgewijs vooruit, op basis van een steeds groter wordende hoeveelheid informatie. Dit is vaak het resultaat van onderzoekers die op de schouders van pioniers in hun respectievelijke domeinen staan. Op basis van het kritische werk van vele internationale onderzoeksgroepen en experts, waaronder clinici, statistici en epidemiologen, zocht De Jong naar nieuw bewijs dat mogelijk verschillende problemen aan het licht bracht met onze huidige inzichten in voorspellingsmodellen voor hart- en vaatziekten. “Onze onverwachte en controversiële onderzoeksresultaten hebben veel discussie veroorzaakt, ook op online platforms.” Het onderzoek werd gepubliceerd in de European Heart Journal, dat ook verantwoordelijk is voor het opstellen van de internationale richtlijnen.

Ongeacht eventuele discussies is de boodschap klinisch relevant en kunnen de bevindingen worden gebruikt om een hogere kwaliteit van zorg te bieden tegen een lager risico voor zowel patiënten met een verminderde als een normale nierfunctie. Als gevolg hiervan heeft De Jong mogelijk een impuls gegeven aan het veranderen van internationale richtlijnen voor hart- en vaatziekten. “Kennis die door de geneeskunde wordt opgebouwd, moet altijd ter discussie staan en herzien worden. Ik kijk ernaar uit om te horen over toekomstige ontwikkelingen die zich kunnen voordoen bij de herziening van de mijne.”

Lees de originele publicatie van European Heart Journal